＜ヒライコジカカード申込書＞

以下の記載必要内容へご記入の上、
店舗までお持ちください。

注：１５歳以下の場合、親権者の同意が必要です。
　　　親権者とご一緒に店舗にてお申込みください。

◆申込日
　２０＿＿年＿＿月＿＿日


◆お名前
　（フリガナ）：
　（漢字）　　：


◆性別
　男・女


◆生年月日
　大正・昭和・平成　　年　　月　　日


◆ご住所
　〒＿＿＿－＿＿＿＿

　　　　　県　　　　市・町・村・区



◆お電話番号
　＿＿＿＿－＿＿＿＿－＿＿＿＿



最後まで、ご記入有難うございました。
ヒライの各店舗にてお待ち申し上げます。


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